Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio per protocollo

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante,amministratore,etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto indicata

C H I E D E

ai sensi dell’art. 3 del DPR 01/08/2011 n. 151 la

VALUTAZIONE DEL PROGETTO ALLEGATO

per i lavori di:	nuovo insediamento	modifica attività esistente
(barrare con il riquadro di interesse)
relativi all’attività principale:
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
La/e attività oggetto di valutazione sono individuate ai n./sotto classe/ cat.:
La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta da:
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di
n. iscrizione
con Ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

INFORMAZIONI GENERALI

a) informazioni generali sull'attività principale e sulle eventuali attività secondarie soggette a controllo di prevenzione incendi

b) indicazioni del tipo di intervento in progetto

Allega i seguenti documenti tecnici di progetto , debitamente firmati, conformi a quanto previsto dall’Allegato I al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012:

- Relazione tecnica (n. fascicoli: )

- Elaborati grafici (n. elaborati: )

n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Attestato di versamento n.
del
intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di
ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria

Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	provincia
telefono	fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

Data
Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro del parere o per i chiarimenti tecnici in ordine alla presente istanza, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono

___________________________________

___________________________________
Data	Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ____________________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento __________________________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _____________________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ______________________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma ___________________________________________________________________________

Riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, la documentazione tecnica di progetto, a firma di professionista antincendio, deve essere conforme a quanto specificato all’art. 3, comma 4, del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012;

In caso di modifiche che comportano un aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio, la documentazione tecnica deve essere conforme a quanto specificato nell'Allegato I, lettera C del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012.

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, per la definizione dell’importo, si applica l’art 3 , comma 3, dello stesso decreto.

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

MOD. PIN 1-2012 VALUTAZIONE PROGETTO	PAG. 2

mod. PIN 1/2002	pag. 1

marca da

bollo

(solo sull'originale)

2012-11-22

Pintonello Evelise