Spazio per protocollo

Rif. Pratica VV.F. n.

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

provincia

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA'

AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

(art. 4 del D.P.R n. 151/2011)

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto specificata,
consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dagli artt. 19, comma 6, e 21 della L 241/90 e successive modificazioni,

S E G N A L A

ai sensi dell’art. 4 comma 1 del DPR 01/08/2011 n. 151

l’inizio,in conformità alla normativa antincendio vigente, dell’esercizio dell’attività di:	Deposito di GPL in n° serbatoi fissi :

- Capacità complessiva (in m3)

- Capacità geometrica dei singoli serbatoi (in m3):

n° serbatoio da m3;

n° serbatoio da m3;

sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
Individuata al n. 4 sott. 3 cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151, non a servizio di attività di cui all’allegato I del predetto Decreto

Il sottoscritto dichiara altresì sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare gli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività previsti dalla vigente normativa, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività medesima.

Allega la documentazione prevista all’art. 4, comma 5, del Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012 nonché, in caso di serbatoio concesso in comodato, l’impegno, di cui al riquadro sottostante, a firma della ditta distributrice di GPL .

Dichiara, inoltre, che la restante documentazione tecnica e la dichiarazione di conformità di cui al decreto del Ministro dello sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37, dell’impianto utilizzatore sono raccolte in apposito fascicolo, custodito presso l’indirizzo di seguito indicato, e sarà reso prontamente disponibile in occasione dei controlli delle autorità competenti

Nominativo
Indirizzo

n. civico	c.a.p.	Comune	Provincia
n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Attestato di versamento n.
del
intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di
ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.	4	Sott. 3 Cat .A
€
Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	Provincia
telefono	fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
Data
Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della segnalazione. In alternativa, la segnalazione, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla segnalazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

da compilarsi obbligatoriamente, a cura della ditta distributrice di GPL, in caso di serbatoio concesso in comodato

Il sottoscritto
in qualità di rappresentante e per conto
cognome	nome
della ditta distributrice di G.P.L. così individuata:

C.F./P.I.
ragione sociale ditta, impresa, società	codice fiscale o partiva iva ditta, impresa, società
con sede
Via-piazza	n. civico	Cap
comune	provincia	telefono
si impegna ad effettuare i rifornimenti solo previa verifica della corretta manutenzione del serbatoio e della perfetta efficienza e funzionalità dei relativi dispositivi accessori, nonché del possesso, da parte del titolare dell’attività, della documentazione prevista dalle vigenti disposizioni in materia di prevenzione incendi.

Data
Firma del rappresentante della ditta distributrice

A1: Serbatoio ad asse orizzontale, installato fuori terra;

A2: Serbatoio ad asse verticale, installato fuori terra;

B1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato, con guscio di polietilene;

B2: Serbatoio ad asse verticale, interrato, con guscio di polietilene;

C1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

C2: Serbatoio ad asse verticale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

D1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

D2: Serbatoio ad asse verticale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

E: Altro: (specificare tipologia)

MOD. PIN 2_GPL_2012 SCIA	PAG. 3

Sigla del responsabile dell’attività _______

Spazio riservato al Comando Provinciale

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento______________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _______________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _____________________________________________

Spazio riservato al Comando Provinciale

RICEVUTA PRESENTAZIONE SCIA

Ai sensi dell’art. 4, comma 1, del DPR 01/08/2011 n.151, io sottoscritto ______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell'avvenuta presentazione della Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio e dei relativi allegati, avendone verificato la completezza formale.

Il Comando Provinciale effettuerà, con le modalità previste nell’articolo 4 del DPR 01/08/2011 n. 151, i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Le verifiche e la manutenzione dei prodotti, elementi costruttivi, materiali, impianti, componenti di impianto, dispositivi, attrezzature rilevanti ai fini della sicurezza antincendio, debbono essere effettuati in conformità alle istruzioni di uso e manutenzione previste ed alle disposizioni vigenti applicabili

Data ___/___/______	Firma _______________________________________________________________________________

2012-11-21

Pintonello Evelise

CNVVF