Rif. Pratica VV.F. n.

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

provincia

DICHIARAZIONE DI AVVENUTA MANUTENZIONE PER DEPOSITI DI G.P.L. IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

(art. 5 del Decreto del Ministro dell’Interno 7.8.2012)

Il sottoscritto

Cognome	nome

domiciliato in

indirizzo	n. civico

in qualità di	della ditta

con sede in

indirizzo	n. civico

c.a.p.	comune	provincia	telefono

fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

a seguito dell’incarico conferitogli dal titolare dell’attività di seguito specificata:

Deposito di GPL in n° ______ serbatoi fissi ______ :

- Capacità complessiva (in m3) ______

- Capacità geometrica dei singoli serbatoi (in m3):

n° ______ serbatoio da ______ m3;

n° ______ serbatoio da ______ m3;
Individuata al n. 4 sott. 3 cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151 non a servizio di attività di cui all’allegato I del predetto Decreto
sita in
via – piazza	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
in relazione alla quale è stata presentata Segnalazione Certificata di Inizio Attività
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività

D I C H I A R A

che per l’attività in premessa indicata sono stati effettuati i controlli di manutenzione in conformità alle normative vigenti.

Data
Firma

Indicare una delle voci seguenti:

responsabile tecnico dell’azienda distributrice di GPL;

responsabile tecnico dell’impresa di manutenzione del deposito di GPL;

tecnico abilitato iscritto nel relativo albo professionale.

A1: Serbatoio ad asse orizzontale, installato fuori terra;

A2: Serbatoio ad asse verticale, installato fuori terra;

B1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato, con guscio di polietilene;

B2: Serbatoio ad asse verticale, interrato, con guscio di polietilene;

C1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

C2: Serbatoio ad asse verticale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

D1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

D2: Serbatoio ad asse verticale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

E: Altro: (specificare tipologia).

e/o autorizzazione antincendio per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151.

MOD. PIN 3.1_GPL_2012 DICHIARAZIONE PER RINNOVO	PAG. 1

DICHIARAZIONE PER DEPOSITI DI GPL IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

non a servizio di attività di cui all’allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

Timbro

Professionale

o dell’Impresa

2012-11-21

Pintonello Evelise

HP